Собираем анамнез жизни и анамнез заболевания, записываем диагноз и его краткое обоснование, если вдруг пациент оказывается в больнице в первый раз, делаем назначения, в которые входят анализы, медикаментозное лечение, консультации других специалистов, психотерапевтические и реабилитационные мероприятия. В историю болезни так же прилагаются согласия пациента на оказание медицинской помощи и обработку персональных данных. Далее ведутся дневники о состоянии пациента, где описывается его психический и физический статус, отмена и новые назначенные препараты с обоснованием, а так же любые изменения психического или физического состояния, а так же наши действия . Так же в истории имеются отдельные листы назначений и медсестринские дневники.
Будут ли при описании пациента фразы сухие или красочные, зависит от врача, который ведет историю болезни ,а так же от статуса самого пациента.