В течение ближайшего года после чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) примерно 5-16% пациентов встают перед необходимостью экстракардиальных хирургических вмешательств, которые бывают сопряжены с достаточно высоким риском кардиологических осложнений в периоперативном периоде. Имеющиеся рекомендации по ведению таких пациентов в значительной мере основаны на консенсусном мнении экспертов, которое представляет собой низкий уровень доказательности.
14 октября 2014г. на ежегодной конференции Американского анестезиологического общества (ASA) были представлены результаты небольшого исследования, которые показывают, что частота основных кардиологических осложнений при экстракардиальных хирургических вмешательствах у пациентов, которым ранее было выполнено ЧКВ с имплантацией стента, никак не зависит от применения аспирина.
Канадская группа исследователей изучала вопрос, можно ли снизить частоту кардиологических нежелательных явлений у пациентов, которым выполняются экстракардиальные операции, с помощью антиагрегантной терапии, и обнаружила, что применение аспирина не имело практически никакого значения.
В это проспективное когортное исследование вошел 201 пациент после ЧКВ с имплантацией стента. Всем пациентам выполнялись плановые экстракардиальные хирургические вмешательства. Первичной конечной точкой были кардиологические нежелательные явления, которые включали в себя инфаркт миокарда, тромбоз стента, необходимость реваскуляризации, внезапную сердечную смерть и инсульт. Вторичной конечной точкой была частота больших кровотечений. Ковариатами в используемой модели были факторы, о которых известно, что они могут влиять на состояние сердца в периоперативном периоде: длительность временного интервала между ЧКВ и последующей операцией, типом использованного стента (простой металлический или с лекарственным покрытием), оценка кардиологического риска по переработанной шкале и экстренность операции. Из общего числа пациентов (n=201) у 42 человек наступило нежелательное явление. Из этих событий 38 представляли собой инфаркты миокарда, в большинстве случаев без подъема сегмента ST. У 72% пациентов морфологической основой стала зона имплантации стента. Кроме того, три пациента умерли, а один перенес инсульт. Четыре случая кардиологических осложнений произошли у пациентов, которым хирургические вмешательства выполнялись на сроке менее 42 дней после ЧКВ.
Большие кровотечения, которые определялись как необходимость переливания более 2 единиц эритроцитарной массы или потеря более 1л крови, отмечались у 30 пациентов (15%). Большинство пациентов продолжали прием аспирина до дня операции. По данным тромбэластографии, которая отражает степень подавления способности тромбоцитов к агрегации, продолжение приема аспирина до операции приводила у большинства пациентов к подавлению агрегации тромбоцитов хотя бы на 50%. Даже у тех пациентов, которые прекратили прием аспирина за 3-7 дней до процедуры, сохранялась степень ингибирования больше 50%. У тех немногих пациентов, которые прекратили прием аспирина более чем за 7 дней до манипуляции, уровень ингибирования был несколько меньше. Ассоциаций между степенью ингибирования тромбоцитов и риском кардиологических нежелательных явлений обнаружено не было.
Факторы риска, которые повышали риск хотя бы в два раза, включали в себя патологию почек, наличие застойной сердечной недостаточности, проведение хирургических вмешательств категории высокого риска и наличие анемии до или после операции.
Авторы исследования сообщают, что были удивлены высокой частотой осложнений у этой популяции пациентов несмотря на тщательное соблюдение требований рекомендаций AHA/ACC. Высокая частота кровотечений могла объясняться использованием низкомолекулярных гепаринов в качестве переходной терапии. Что касается ишемических нежелательных явлений, была подтверждена важность длительности интервала между ЧКВ и операцией, однако полученные результаты заставляют усомниться в эффективности аспирина. Во всяком случае, эти данные следует учитывать при решении вопроса об относительном риске тромбоза стента и хирургического кровотечения у данной категории больных.
Источник.