Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) это собирательный термин, охватывающий такие объединенные общим патогенезом состояния, как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Основой лечения ВТЭ является антикоагулянтная терапия. Большинство используемых сейчас вариантов антикоагулянтной терапии при ВТЭ характеризуются такой же эффективностью и безопасностью, как у комбинации низкомолекулярного гепарина (НМГ) и антагониста витамина К, которая сейчас является стандартным лечением. Тем не менее, это не означает, что используемые препараты взаимозаменяемы. Об этом говорят результаты крупного мета-анализа, опубликованного 16 сентября 2014г. в журнале JAMA.
Исследователи проанализировали информацию, полученную в 45 исследованиях, охватывающих 44 989 пациентов, на предмет эффективности и безопасности 8 вариантов антикоагулянтной терапии ВТЭ (нефракционированный гепарин [НФГ], НМГ, или фондапаринукс в комбинации с антагонистами витамина К; НМГ с дальнейшим переходом на дабигатран или эдоксабан; ривароксабан или апиксабан; и НМГ в виде монотерапии). Первичной конечной точкой эффективности было рецидивирование ВТЭ, первичной конечной точкой безопасности – большие кровотечения.
По данным мета-анализа, большинство используемых для лечения острого ВТЭ стратегий антикоагулянтной терапии не имели статистически достоверных отличий от комбинации НМГ с антагонистами витамина К по эффективности и безопасности. Тем не менее, по сравнению с комбинацией НМГ и антагониста витамина К, применение схемы лечения на основе НФГ с переходом на антагонисты витамина К ассоциировалось с повышением риска рецидива ВТЭ на 42% (отношение рисков [ОР], 1,42; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,15 – 1,79). В течение 3 месяцев лечения рецидивы ВТЭ произошли у 1,84% пациентов, получивших комбинацию НФГ и антагонистов витамина К (95% ДИ, 1,33%-2,51%), в то время на фоне комбинации НМГ с антагонистами витамина К это произошло у 1,30% пациентов (95% ДИ, 1,02%-1,62%).
И ривароксабан, и апиксабан ассоциировались с более низким риском больших кровотечений по сравнению с комбинацией НМГ и антагонистов витамина К. Так, по сравнению со стандартным лечением острого ВТЭ, применение ривароксабана ассоциировалось со снижением риска больших кровотечений на 45% (ОР, 0.55; 95% ДИ, 0,35 – 0,89), а апиксабан ассоциировался со снижением риска кровотечений на 69% (ОР, 0,31; 95% ДИ, 0,15 – 0,62). При этом частота больших кровотечений, развивавшихся в течение 3 месяцев антикоагулянтной терапии, составила у пациентов, получавших ривароксабан, 0,49% (95% ДИ, 0,29%-0,85%), для апиксабана – 0,28% (95% ДИ, 0,14%-0,50%), а для комбинации НМГ с антагонистами витамина К – 0,89% (95% ДИ, 0,66%-1,16%). Все остальные варианты лечения характеризовались таким же риском кровотечений, как и на фоне комбинации НМГ и антагонистов витамина К.
Авторы анализа делают вывод о том, что комбинация НФГ с антагонистами витамина К представляет собой наименее эффективную стратегию лечения этого состояния. Тем не менее, они оговаривают, что существуют клинические обстоятельства, которые требуют назначения именно НФГ. К подобным обстоятельствам относятся тяжелая почечная недостаточность, при которой могут быть противопоказаны НМГ и некоторые новые оральные антикоагулянты, а также массивная или субмассивная тромбоэмболия легочной артерии, при которой пациенту может потребоваться проведение тромболитической терапии или тромбэктомии.
Источники. [
1
,
2
]