Результаты нового мета-анализа, который был опубликован в выпуске журнала Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes от января 2015г., показывают, что существует противоречие между результатами обсервационных исследований, в которых изучалась безопасность использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) у пациентов, которые получали двойную антиагрегантную терапию (ДААТ), и информацией, полученной в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях.
В 30 обсервационных исследованиях наблюдалось достоверное повышение риска нежелательных кардиоваскулярных явлений у пациентов, которые получали аспирин и клопидогрел по поводу нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, при одновременном назначении ИПП, по сравнению с теми, кто получал только ДААТ. Напротив, в четырех рандомизированных клинических исследованиях отсутствовали достоверные различия частоты ишемических осложнений между группами пациентов, которые получали одновременно ДААТ и омепразол или ДААТ и плацебо. Лечение омепразолом, который был единственным ИПП, изучавшимся в этих рандомизированных исследованиях, привело к достоверному сокращению числа желудочно-кишечных кровотечений. Несмотря на то, что расчет показателя совокупной клинической пользы не выполнялся, эти данные подразумевают, что омепразол и клопидогрел могут с достаточной безопасностью назначаться одновременно, - считают авторы мета-анализа, группа исследователей из медицинского центра Университета Дьюка в Северной Каролине, эти результаты, основанные на рандомизированных исследованиях, ставят под сомнение целесообразность предостережения FDA касательно одновременного применения клопидогрела и омепразола.
Напомним, что в 2009г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) выпустило предупреждение о возможном взаимодействии между клопидогрелом и омепразолом. В его тексте говорилось, что при одновременном приеме двух препаратов эффективность клопидогрела снижается. В частности, в документе сказано: «Пациенты с риском развития сердечных приступов или инсультов, которые используют клопидогрел с целью профилактики образования тромбов, не получат полного эффекта от данного препарата, если они также принимают омепразол». Основанием для данного предупреждения послужили два исследования in vitro, в которых было показано достоверное взаимодействие между клопидогрелом и омепразолом, заключавшееся в снижении количества образуемого активного метаболита клопидогрела и меньшей степени агрегации тромбоцитов.
Авторы обсуждаемого мета-анализа оценивали влияние комбинации с ИПП на различные конечные точки, в том числе, любые ишемические события, общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, частоту инфаркта миокарда, реваскуляризации миокарда и инсультов. Что касается комбинированной конечной точки, в которую вошли все ишемические события за один год, данные рандомизированных клинических исследований не выявили у пациентов, которые получали омепразол и ДААТ, никаких сигналов о возможном вредном воздействии. Напротив, данные обсервационных исследований свидетельствовали о повышении риска ишемических событий при лечении омепразолом на 35%, правда, уровень доказательности этого был расценен как низкий. Что касается общей смертности через год, рандомизированные исследования не обнаружили влияния добавления к лечению омепразола, а обсервационные данные показали наличие тенденции к повышению риска. При рассмотрении частоты инфаркта миокарда и общей смертности обсервационные исследования показали увеличение риска этих событий у принимающих омепразол пациентов на 27%. В обсервационных исследованиях у получающих омепразол было показано достоверное увеличение частоты нефатального инфаркта миокарда через 1 год на 33%, в то время как рандомизированные исследования не выявили такого эффекта. Уровень доказательности этих данных был расценен как низкий или средний. По мнению авторов мета-анализа, это противоречие между результатами рандомизированных и обсервационных исследований делает невозможным однозначный вывод о данных эффектах. При этом важно отметить, что в контролируемых исследованиях было показано, что ИПП обеспечивают снижение частоты желудочно-кишечных нежелательных эффектов и меньший риск отмены антиагрегантной терапии.
Авторы мета-анализа считают, что полученные ими результаты требуют проведения еще одного рандомизированного контролируемого клинического исследования для уточнения наличия взаимодействия между клопидогрелом и омепразолом или другими ИПП. Напротив, автор сопровождающей статью редакционной колонки, полагает, что этого не требуется, и что такое расхождение между обсервационными и рандомизированными исследованиями указывает на то, что в обсервационных исследованиях имели место неучтенные искажающие факторы, и призывает FDA убрать свое предупреждение.
Источник
.