В связи с быстрым прогрессированием техники и улучшением результатов чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в последние годы рентгенохирургическое лечение получает все более широкий спектр пациентов, в том числе и те, для кого золотым стандартом традиционно считалось аорто-коронарное шунтирование (АКШ).
В выпуске журнала European Heart Journal от октября 2014г. были опубликованы результаты пятилетнего наблюдения в рамках исследования SYNTAX одного из самых последних и наиболее крупных рандомизированных контролируемых исследований, в котором сравнивались ЧКВ (с использованием стентов TAXUS Express [производитель Boston Scientific], то есть, первого поколения стентов с покрытием паклитакселом) и АКШ, и которое было нацелено на поиск алгоритма выбора оптимального варианта реваскуляризации в повседневной клинической практике.
Через один год наблюдения в данном исследовании не удалось доказать равную эффективность ЧКВ и АКШ при лечении пациентов со стенозами основного ствола (ОС) левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, поскольку в группе ЧКВ наблюдалась достоверно более высокая частота кардиальных и цереброваскулярных нежелательных явлений. Тем не менее, полученные данные демонстрировали существенную вариабельность результатов ЧКВ в зависимости от исходной оценки степени поражения коронарного русла по специально разработанной шкале SYNTAX. На основании этих результатов и действующие в Европе и США клинические рекомендации рассматривают ЧКВ как эффективный вариант лечения у пациентов с поражением ОС или трехсосудистым поражением при относительно несложных анатомических вариантах (оценка по шкале SYNTAX 23). Тем не менее, для осознанного принятия решения о выборе метода реваскуляризации необходимо знать и долгосрочные результаты ЧКВ и АКШ с точки зрения уровней смертности, частоты развития инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации и улучшения качества жизни. В обсуждаемой статье представлен анализ 5-летних результатов в выделенных в зависимости от оценки по шкале SYNTAX подгруппах пациентов, которые получили лечение методом АКШ или ЧКВ.
Итак, в проспективном многоцентровом международном рандомизированном клиническом исследовании SYNTAX участвовали пациенты, у которых было или поражение ОС левой коронарной артерии, или трехсосудистое поражение и которым технически было возможно проведение и ЧКВ, и АКШ (n = 1800). В обсуждаемый анализ вошли 5-летние результаты наблюдения за пациентами с трехсосудистым поражением (n = 1095). Из них 549 пациентов были распределены в группу АКШ, а 546 человек – в группу ЧКВ. Группы лечения были сбалансированы по возрасту, полу, наличию кардиоваскулярных факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также расчетному хирургическому риску по шкале EuroSCORE. Также группы не различались по распространенности и сложности поражения коронарного русла. Большинству пациентов была выполнена плановая реваскуляризация без достоверных различий между группами. В дальнейшем последующее наблюдение осуществлялось ежегодно с помощью визитов в клинику или телефонного контакта.
Через пять лет частота основных кардиальных и цереброваскулярных нежелательных явлений была достоверно выше у пациентов, которым было выполнено ЧКВ, чем в группе АКШ (соответственно 37,5% против 24,2%; P 0,001). Чрезкожные коронарные вмешательства по сравнению с АКШ привели к достоверно более высокой частоте комбинации смерти /инсульта/ инфаркта миокарда (соответственно 22,0 против 14,0%; P 0,001), общей смертности (14,6 против 9,2%; P = 0,006), инфаркта миокарда (9,2 против 4,0%, соответственно; P = 0,001), и повторной реваскуляризации (25,4 против 12,6%; P 0.001); тем не менее, через 5 лет инсульт в двух группах встречался с примерно равной частотой (3,0 против 3,5%, соответственно; P = 0,66). Результаты зависели от сложности поражения (P для взаимодействия = 0,12); у пациентов с низкой оценкой по шкале SYNTAX (0–22) ЧКВ ассоциировалось со сходной с АКШ частотой кардиальных и цереброваскулярных нежелательных явлений (33,3% против 26,8%; P = 0,21), но достоверно большей частотой повторных процедур реваскуляризации (25,4% против 12,6%; P = 0,038). Напротив, пациенты с промежуточной (23–32) и высокой (33) терцилями оценки по шкале SYNTAX демонстрировали четкое преимущество АКШ перед ЧКВ с точки зрения нежелательных явлений, смерти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации. Разница между ЧКВ и АКШ с точки зрения кардиальных и цереброваскулярных нежелательных явлений была более выраженной у пациентов с сахарным диабетом (отношение рисков [ОР] = 2,30), чем у лиц без этого диагноза (ОР = 1,51), хотя значение P для взаимодействия не достигло статистической значимости.
Авторы делают вывод, что пятилетние результаты лечения пациентов с трехсосудистым поражением с помощью АКШ или ЧКВ с использованием первого поколения выделяющих паклитаксел стентов предполагают, что АКШ должно оставаться стандартом лечения, поскольку этот вариант реваскуляризации миокарда характеризовался достоверно более низкой частотой смерти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации при сходном риске инсульта. Для пациентов с низкой оценкой по шкале SYNTAX ЧКВ является приемлемой стратегией реваскуляризации, хотя и ценой достоверно более высокой частоты повторной реваскуляризации. Учитывая появление новых поколений стентов с лекарственным покрытием, необходимы дальнейшие контролируемые исследования для изучения их сравнительной эффективности с АКШ.
Источник
.