Главный психиатр Москвы о шизофрении, депрессии и карательной психиатрии
Опасны ли больные шизофренией для общества? Как бороться с депрессией? Что такое карательная психиатрия? На вопросы отвечает Георгий Костюк, главный психиатр Департамента здравоохранения Москвы
11 вопросов
1. Что поддерживает карательную психиатрию?2. Какой была психиатрия в советское время?3. При каких условиях человека могут положить в психиатрическую больницу и удерживать там?4. Как определить предрасположенность твоего любимого человека к шизофрении?5. Опасны ли для общества люди, больные шизофренией?6. Могу ли я поступить в университет или устроиться на работу, имея психиатрический диагноз?7. Как понять, что ты впал в депрессию?8. Как вести себя с человеком, который страдает от депрессии?9. Как изнутри выглядит действие антидепрессантов?10. Сколько стоят антидепрессанты?11. Действительно ли в России некоторые психиатрические заболевания (например, аутизм) ратифицируют иначе, чем на Западе?

Этот термин появился еще в советское время. В 1980 году была создана «Женевская инициатива в психиатрии», в рамках которой западные страны, в том числе и таким способом, пытались вести идеологическую борьбу с Советским союзом. Они стремились убедить всех, и в первую очередь наших граждан, что советская психиатрия используется с карательными целями. Были в реальности какие-то эпизоды? Возможно. Но такие же известные эпизоды были и в практике наших партнеров на Западе. Везде психиатрия могла использоваться для решения конкретных политических или коммерческих целей. Например, в Америке стала развиваться целая система, когда родственники вступали в сговор и объявляли человека, который имеет легкое психическое нарушение, тяжело больным. Его лишали дееспособности, а затем и собственности. Именно поэтому в какой-то момент в Америке было создано законодательство, защищающее психических больных. Собственно, фильм «Пролетая над гнездом кукушки» не в России был снят! Эта проблема существует везде. Психиатры такие же люди, как и все остальные со всеми присущими людям слабостями и недостатками. Медицинский персонал такой же, как и везде. Когда мы говорим о хамстве или о злоупотреблении своими полномочиями, это все не связано с политической системой. Это связано с уровнем культуры человека и общества.

На самом деле, советская психиатрия была более прогрессивной, чем в странах Запада. Почти 100 лет назад, с 1919 года, получила развитие амбулаторная служба, появились психоневрологические диспансеры. В те времена такого нигде не было. Во всем мире психиатрические больные годами лежали в громадных больницах. Поэтому я не могу согласиться с тем, что психиатрия была карательной. Этот термин был раскручен и приклеился в виде ярлыка благодаря совместным усилиям наших западных друзей, ЦРУ и некоторых граждан, которые были настроены на конфронтацию. Гораздо больше неприятностей у психиатрии появилось как раз с рассветом демократии, в 90-е. Появились так называемые черные риэлторы - люди, которые с целью завладеть жильем спаивали, убивали и причисляли к сумасшедшим других людей ради их жилья.

Сегодня российская психиатрия, наоборот, направлена на максимальную социальную адаптацию и реабилитацию психически нездоровых людей. Мы делаем все, чтобы сократить длительность пребывания в больничных условий.

2/11 Какой была психиатрия в советское время?

В тоталитарном обществе нет нужды заниматься психиатрией. Зачем тратить большие деньги на лечение, если вполне достаточно правового воздействия: отправить такого человека в лагерь, дать ему соответствующую статью (измена родине, например). Пребывание в стационаре стоит гораздо дороже, чем в местах лишения свободы. Но советская психиатрия, напротив, была очень развита и довольно гуманна. Поэтому ситуация была скорее обратная во многих случаях. Конечно, в поле зрения психиатров попадали не только больные люди, но и те, кто выступал против власти. По определению судов они отправлялись на судебно-психиатрические экспертизы.

Когда описывают психиатрию 50-60 годов, забывают о том, что и в нашей стране, и за рубежом в то время отсутствовало законодательство, которое определяло правила помещения в психиатрический стационар. Закона о психиатрической помощи не было ни в России, ни в большинстве стран мира - это произошло лишь в 70-80-х годах ХХ века. Многие издержки, связанные с помещением человек в стационар, были обоснованы тем, что вся система психиатрической помощи не была организована правильно.

Например, можно было госпитализировать человека в психиатрическую лечебницу без его согласия. Пожаловались соседи – его забрали люди в белых халатах. А дальше уже разбирались, болен он или нет. При этом у него могло быть расстройство, которое не требовало помещения в психиатрический стационар. Сложность нашей профессии в том, что психиатрия - это медико-социальная наука. Поэтому к нам так много вопросов. В отличие от врачей, которые лечат терапевтические и хирургические заболевания, мы касаемся той области, которая отличает человека от всего остального животного мира. Человек от животного отличается, в первую очередь, психической деятельностью. Его социальная деятельность определяется психической активностью, поэтому так важно не ошибаться с диагнозами.

3/11 При каких условиях человека могут положить в психиатрическую больницу и удерживать там?

Только по решению суда. Сначала комиссия, состоящая из трёх врачей-психиатров, решает, представляет ли пациент в силу имеющегося у него психического расстройства, опасность для самого и окружающих его людей; существуют и другие основания, главными являются эти два. Только после этого человек госпитализируется. Это очень серьезная правовая процедура. Критерии госпитализации очень просты: опасность для окружающих или, например, состоянии деменции с беспомощностью. Еще один критерий - вероятное ухудшение состояния больного в случае неоказания ему психиатрической помощи.

Во всем мире идет эволюция подходов к оказанию психиатрической помощи. У нас сейчас большинство пациентов находится на амбулаторном лечении, тогда как в 50-60 годы основная психиатрическая помощь была стационарной. Например, раньше в психиатрических клиниках было много больных с депрессией, а сейчас их почти нет – они лечатся преимущественно амбулаторно. В первой половине XX века люди с шизофренией лежали по шесть месяцев и больше, а сейчас - около 1,5-2 месяцев. Меры, которые принимает московская и российская психиатрия, направлены на сокращение пребывания больных в стационарах. Это выгодно не только с экономической точки зрения, но в первую очередь с социальной. Чем меньше человек будет находиться в изоляции, тем лучше он будет адаптирован в обществе.

Сегодня российская психиатрия, наоборот, направлена на максимальную социальную адаптацию и реабилитацию психически нездоровых людей. Мы делаем все, чтобы сократить длительность пребывания в больничных условий. Психическая болезнь наносит самый тяжелый ущерб по сравнению с другими заболеваниями. Она не позволяет адекватно оценивать окружающую действительность. Но сегодня, благодаря развитию фармацевтики, можно снизить количество людей в психиатрических клиниках в разы! Эти лекарства теперь доступны во всем мире - в США, России, Англии. В начале XX столетия человек с шизофренией не мог бы нормально жить и работать, а теперь он может быть вашим коллегой – и вы никогда об этом не узнаете! У них бывают обострения, но их можно купировать за три недели. Взял больничный лист, прошел курс лечения – и все. Тем более, что современное законодательство защищает пациентов от озвучиваниях своих психиатрических проблем.

4/11 Как определить предрасположенность твоего любимого человека к шизофрении?

Во-первых, нужно узнать, какая у этого человека наследственность. Риск развития этого психического заболевания у человека, чьи мама, папа или тетя страдали шизофренией, выше – примерно 6-7%. Хотя шизофрения - это не строго наследственное заболевание. Если у вас в роду не было таких больных, риск оказаться шизофреником составляет примерно 0,7%. Так что предрасположенность – это не приговор.

Какие признаки? Если близкий вам человек вдруг начинает рассказывать странные истории о том, что его преследуют, начинает враждебно относиться к окружающим. Вы встречались с общительным, контактным человеком, который занимался любимым делом, имел друзей, хобби, увлечения. И вдруг в какой-то момент он стал избегать прежних контактов, проявлять немотивированное недоверие и агрессию к окружающим. Или же он вдруг становиться поборником всевозможных диет и отказов от пищи, начинает голодать. Также у него могут быть явные признаки галлюцинаций -он рассказывает о вещах, которых явно никто другой не видит и не слышит (общение с духами, потусторонними силами, инопланетянами и так далее). Это очевидные случаи, острая симптоматика.

В мягких формах шизофрении у человека меняется поведение – от позитивного и творческого в нездоровую, не адаптивную, не эффективную. Вы видите, что он теряет друзей, вашу любовь, становится асоциальным. В таких случаях было бы не лишним показаться врачу-психиатру. Такое решение не всегда легко принять. Можно начать с консультации психолога, но обязательно такого психолога, который практикует в области психических расстройств,

И здесь важно сказать следующее: наличие шизофрении не приговор для семьи. Я знаю семьи, в которых жена или муж страдают тяжелыми психическими расстройствами, но эти семьи счастливы. Вопрос выбора должен определяться одной простой вещью: любишь ты этого человека или нет. Если это любовь, то надо плюнуть на все предрасположенности, жить счастливо и детей рожать. Потому что семейное счастье может нарушиться в любой паре не по причине психической болезни. А вот существовать оно может вопреки всяческим невзгодам и болезням.

5/11 Опасны ли для общества люди, больные шизофренией?

Если человек получает адекватное лечение – нет. Они совершают гораздо меньше преступлений против личности, чем, например, люди с алкогольной зависимостью. У нас принято говорить, что врачи-психиатры ущемляют пациентов. Но, на самом деле, уместнее, пожалуй, говорить об ущемлении их обществом, у которого очень упрощенные, если не сказать примитивные, представления о психических расстройствах. Скажи какому-нибудь человеку, что его сосед страдает шизофренией - абсолютное большинство будет называть его сумасшедшим. И все его поступки для общества будут связаны с его сумасшествием. Но все обстоит совершенно по-другому, и психиатры это прекрасно понимают.

Большие шизофренией иногда совершают мелкие кражи. Часто просто от голода, ведь пенсия у них маленькая. Психические больные, к сожалению, получают недостаточную материальную помощь, к тому же, из-за своего состояния они неразумно тратят средства. Например, он может получить пенсию – и купить кучу шоколадок, раздать их детям или соседям. А потом он месяц побирается по помойкам. Поэтому сейчас мы делаем акцент на амбулаторную помощь, которая помогает таким людям восстановить навыки самообслуживания. Чтобы они жили нормально и не попадали в психиатрическую лечебницу. Гуманистический подход должен стать преобладающим в обществе, должно измениться отношение к людям с психически расстройствами.

Шизофрения не имеет никакого отношения к человеческим качествам: порядочный человек, подлец - это категории не психиатрические, а нравственные.

6/11 Могу ли я поступить в университет или устроиться на работу, имея психиатрический диагноз?

Информацию о психическом расстройстве пациента может запросить очень ограниченное количество государственных структур. Речь идёт о правоохранительных органах, да и они могут делать запрос только в определенных ситуациях. Все остальные не имеют права интересоваться вашим состоянием, а мы – психиатры - имеем право на их вопросы не отвечать. Нас может вынудить предоставить отчет о психическом здоровье человека только суд. На судебный запрос мы обязаны ответить, как и любая другая организация. Но на запросы работодателей, общественных организаций или институтов мы не реагируем.

В обществе существуют стереотипы, согласно которым человек с психиатрическим заболеванием не может вести полноценную жизнь. Но есть огромное количество людей, страдающих шизофренией, которые не создают никаких проблем для общества. Больной шизофренией, например, может быть прекрасным учителем. Если он устраивает администрацию, учеников, родителей, правильно ведет себя на уроках – почему нет? Большинство плохих, агрессивных преподавателей не имеют никаких психических расстройств. Учительница, которая била вас линейкой по пальцам в школе, скорее всего, не имела никаких заболеваний.

7/11 Как понять, что ты впал в депрессию?

В любом обществе на разных этапах истории появляются модные словечки. Часто такие красивые словечки просто объясняют наше состояние, наши капризы или бездействие. И в этом смысле слово «депрессия» просто идеально. Оно нейтральное в плане оценки человека – человек же не скажет, что у него слабоумие! Депрессия окутана флером, таким интеллигентным и красивым налетом. Про это написано много книг, это красиво. Молодые люди 18-20 лет с удовольствием заявляют, что у них депрессия, но в большинстве случаев говорят просто о ситуационно сниженном настроении. Бросил парень или девушка, отругал на работе начальник, поставили двойку в школе. Большинство людей, которые говорят о депрессии, вообще не представляют себе, что это такое. Они принимают за депрессию астеническое состояние, капризы или откровенную лень.

Но среди таких случаев есть и реальные депрессивные состояния. Чем отличается просто сниженное настроение от депрессии? Испортили вам настроение – и вы целый день грустите. А потом происходит что-то хорошее, настроение поднимается - и все снова замечательно. Сниженного настроения не надо пугаться – это нормальный регулятор деятельности человека. Когда настроение снижено – это сигнал к тому, что надо его улучшить. Изменить свою жизнь, поменять отношение к человеку, который тебе неприятен или перестать с ним общаться. О депрессии можно говорить тогда, когда этот сигнал удерживается длительное время, вопреки реальным жизненным обстоятельствам. Депрессия - это не только плохое настроение, это неспособность переживать радость, пессимистическое прогнозирование будущего, самоуничижительный оценка прошлого. Негатив проецируется в прошлое, настоящее и будущее.

Если вы находитесь в таком состоянии несколько недель или даже месяцев, вам нужно идти к специалисту. Только он может поставить диагноз, ведь депрессия депрессии рознь. Это может психогенная депрессия, связанная с определенной внутренней поломкой. Она может быть связана с соматическим заболеванием – в общем, формы бывают разные, и здесь помочь может только специалист. Любые диагнозы, которые люди ставят сами себе, не работают.

Обязательная составляющая лечения, если у вас депрессия, - это фармакотерапия, то есть прием таблеток. Научными исследованиями сотни раз доказано, что применение антидепрессантов лучше, чем любой другой метод. Это не значит, что психотерапию нужно игнорировать. Но таблеток не нужно бояться. Разработка антидепрессантов, в первую очередь, направлена на их безопасность. Самые эффективные антидепрессанты были созданы в 70-е годы. Они самые мощные и лучше всего помогают при тяжелых депрессиях. Но у них было много побочных эффектов, с большинством из которых фармацевты смогли справиться. Современные антидепрессанты имеют мало побочных эффектов. Чаще всего бывают индивидуальные реакции (повышенное артериальное давление, тошнота, температура и т.п.), при которых психиатр меняет лечение. Предсказать, у какого пациента возникает побочный эффект, мы, к сожалению, еще не можем.

8/11 Как вести себя с человеком, который страдает от депрессии?

Если вы видите человека, который не получает медицинскую помощь, но нуждается в ней, надо постараться уговорить его пойти к врачу. Это первая задача. Бывает, что депрессия проходит сама, но если она длится месяц, два, три, год, то без обращения к психиатру не обойтись. Депрессия мешает человеку нормально функционировать: он не использует свои шансы, постоянно находится в плохом настроении. При тяжелых депрессиях возникает риск самоубийства, поэтому так важно, чтобы человек вовремя начал принимать лекарства.

Действовать в отношении депрессивного человека нужно мягко, без грубости и нажима, но и без «сюсюканья». Не надо вместе с ним садиться и плакать. Не нужно пытаться его назойливо развлечь или давать рекомендации в духе «забудь, перестать, возьми себя в руки». Это все бесполезно. Если это настоящая депрессия, человек не может повлиять на свое состояние самостоятельно, он перестает управлять собой.

На этапе лечения очень важно, чтобы близкие люди участвовали в психосоциальной терапии. Современная психиатрическая помощь (даже в стационарах) включает в себя психо-образовательные группы, где родственников и близких обучают правильному поведению в таких ситуациях. Ведь родственникам, живущим рядом с человеком в депрессии, не менее тяжело. Семья - это организм, где каждый выполняет свою функции, и вдруг одна из них выпадает. Поэтому помощь нужна всем.

9/11 Как изнутри выглядит действие антидепрессантов?

В основе психической деятельности лежит вполне материальный процесс: передача нервного импульса по нервной клетке. Лекарственные препараты влияют на процесс передачи информации от одной клетки к другой. Они действуют на различные медиаторы и определяют передачу информации с одной клетки на другую. Среди этих медиаторов: серотонин, дофамин, норадреналин. Раньше был узкий набор - всего пять антидепрессантов. Сейчас их уже несколько десятков. Благодаря разнообразию действий на медиаторные процессы, мы можем достичь хороших результатов.

10/11 Сколько стоят антидепрессанты?

В психиатрии в этом отношении ситуация куда лучше, чем, например, в онкологии. Даже самые дорогие и современные лекарства стоят куда дешевле. Для лечения наиболее тяжелых расстройств, к которым относят шизофрению и эпилепсию, государство медикаменты предлставляет бесплатно. Если человек является инвалидом, неважно по какому профилю заболеваний, он тоже обеспечивается лекарствами бесплатно. Сейчас одна из задач психиатрии состоит в том, чтобы еще целый ряд заболеваний были включены в систему бесплатной помощи, как это удалось сделать на региональном уровне в Санкт-Петербурге.

В России сейчас представлено почти все, что зарегистрировано в мире для лечения психических расстройств. У нас есть и зарубежные препараты оригинального производства, и «дженерики», которые почти неотличимы от оригинальных брендов. Но, на самом деле, всего 2-3% расходов в психиатрии уходит на лекарственные препараты. Гораздо больше тратится на содержание больных, выплат пенсий по инвалидности, оплату больничных листов. Лекарственная терапия позволила изменить систему оказания психиатрической помощи, сместить ее в амбулаторную область. Если раньше психоз длился месяцами, то сейчас мы можем его купировать за несколько недель. Так что не нужно бояться таблеток.

11/11 Действительно ли в России некоторые психиатрические заболевания (например, аутизм) ратифицируют иначе, чем на Западе?

Большой разницы, на самом деле, нет. И там, и там это заболевание относится к психическим расстройствам. В Европе и России с 1993 года действует одна международная классификация болезней 10-го пересмотра. До этого у нас тоже действовала общая классификация - МКБ 9. Сейчас с большим трудом, благодаря консультациям ведущих ученых и врачей-практиков, готовится Международная классификация болезней 11-го пересмотра. Но она пока не вступила в действие.

Но есть одна страна, в которой действует своя классификация болезней - это США. Там есть руководство, которое называется DSM4 и DSM5. И в DSM5 аутизм относится к психическим расстройствам, но он помещен в другую группу. Для лечения это не так принципиально. В любом случае, это заболевание, которое требует участия психиатра и психотерапевта, а также социальных работников.