5 февраля 2015г. в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования II фазы, в котором участвовали 104 пациента с тяжелой рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией. Имплантация в коронарный синус нового экспериментального стента, получившего название Reducer (производитель Neovasc) приводила у них к достоверному уменьшению выраженности симптомов и улучшению качества жизни через 6 месяцев по сравнению плацебо-процедурой. В отличие от традиционных стентов, которые расширяют просвет артерии, это новое раздуваемое баллоном ячеистое устройство в форме песочных часов призвано создать обструкцию и увеличить давление в коронарном синусе, увеличивая за счет этого перфузию ишемизированных участков миокарда.
Исследование, получившее название Редьюсер коронарного синуса при лечении рефрактерной стенокардии (Reducer Coronary Sinus Reducer for Treatment of Refractory Angina, COSIRA), показало, что этот метод представляет собой безопасный и относительно простой способ лечения пациентов с рефрактерной к медикаментозному лечению стенокардией и очень низким качеством жизни.
Включение в исследование COSIRA продолжалось с 2010 по 2013г.; в нем участвовали 11 центров, расположенных в Бельгии, Канаде, Нидерландах, Великобритании, Дании и Швеции. В общей сложности были включены 104 пациента в возрасте 18 лет и старше. Критериями включения были наличие стенокардии III или IV функционального класса по классификации Канадского кардиоваскулярного общества (CCS), при этом симптомы не должны были поддаваться контролю с помощью бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, никорандила, ивабрадина и нитратов короткого и длительного действия. Все пациенты также имели верифицированную обратимую ишемию миокарда и значение фракции выброса левого желудочка выше 25%. Выполнение реваскуляризации миокарда у них всех было невозможным.
Средний возраст участников составил 67,8 лет, 81% составляли мужчины; 84% имели 3 функциональный класс по CCS. Примерно у трех четвертей пациентов ранее уже были выполнены операции аорто-коронарного шунтирования или чрезкожные коронарные вмешательства. Пациенты были рандомизированы в группы имплантации устройства (технически оно вводилось в коронарный синус через правую яремную вену) или плацебо-процедуры. Исходно и через 6 месяцев после вмешательства производилась оценка сократимости миокарда с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином.
Через 6 месяцев 18 из 52 пациентов в группе активного лечения и 8 из 52 пациентов из контрольной группы испытали улучшение, по меньшей мере, на два функциональных класса по CCS, что было первичной конечной точкой эффективности (35% против 15%, P=0,02). Среднее значение функционального класса по CCS снизилось в группе лечения с 3,2 до 2,1, а в контрольной группе с 3,1 до 2,6 (P=0,001). Кроме того, улучшение хотя бы на один функциональный класс по CCS было отмечено у71% пациентов в группе активного лечения и у 42% после плацебо-процедуры (P=0,003). Качество жизни, оценивавшееся с помощью Сиэтлского опросника по стенокардии (Seattle Angina Questionnaire) улучшилось на 17,6 баллов в группе лечения и на 7,7 баллов в контрольной группе (P=0,048).
В общей сложности в получившей устройство группе произошло 76 нежелательных явлений, а у тех, кому была выполнена плацебо-процедура, – 93 нежелательных явления. В контрольной группе произошли три инфаркта миокарда и умер один пациент (от полиорганной недостаточности), в группе активного лечения смертей не было, но произошел один перипроцедурный инфаркт миокарда.
Что касается возможности плацебо-эффекта, пациенты в исследовании COSIRA не знали о том, было ли им имплантировано устройство, но большинство считало, что получило его, в связи с чем эффект плацебо был достаточно выраженным. В принципе, это типично для клинических исследований, особенно изучающих устройства.
Дополнительная информация (для пациентов):
Стентирование сосудов сердца
Комментаторы исследования отмечают, что оно было слишком небольшим (первичной конечной точки в двух группах достигли в общей сложности только 26 пациентов), чтобы можно было сделать окончательный вывод о эффективности устройства Reducer. Кроме того, вызывает некоторые сомнения эффективность поддержания условий двойной маскировки, что особенно важно учитывая субъективный характер конечной точки. В настоящее время компания-производитель планирует дальнейшие испытания, в частности, нацеленные на получение разрешения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Возможно, в более крупном исследовании 3 фазы с целью контроля эффективности будут использоваться МРТ и позитронно-эмиссионная томография.
Источник.