Боль в горле. Руководство для врачей. Часть 3

Часть 3. Боль в горле

Рецидивирующая боль в горле и хирургические методы

Тонзиллэктомия: частота

Тонзиллэктомия довольно распространенная в Шотландии хирургическая операция. В период между 2002 и 2005 г.г. в Шотландии была проведена проспективная проверка безопасности аденотонзиллярной хирургии с применением одноразовых инструментов. За три года было проверено в общей сложности 14530 операций (тонзиллэктомии и аденотонзиллэктомии). За время проверки 619 пациентов было повторно направлено в отделения отоларингологии в течение 28 дней после операции (коэффициент - 4,3%). У 72,6% из них причиной направления было кровотечение, а у 12,7% - боль. Данные отдела информации и статистики Агентства Общих Служб Государственной Службы Здравоохранения (NHS) Шотландии говорят о том, что между 1990 и 1996 г.г. частота проведения тонзиллэктомии у детей от 0 до 15 лет снизилась с 602 на каждые 100000 (6152 операции) до 511 на 100000 пациентов (5256 операций). 44% пациентов были мужского пола. У 54% удалили аденоиды и 13% подверглись шунтированию барабанной полости одновременно с аденотомией. Среди взрослых от 16 лет частота проведения тонзиллэктомии возросла с 72 на 100000 пациентов в 1990 г. (2919 операций) до 78 на 100000 пациентов в 1996 г. (3200 операций). 32% пациентов были мужского пола. В 1996 г. 0,8% детей и 3% взрослых перенесли хирургическое вмешательство в условиях дневного стационара. 54% детей и 61% взрослых после операции оставались на две ночи в стационаре. Шотландский отдел контроля по тонзиллэктомии, существующий под началом Аудиторского подкомитета Шотландского отоларингологического общества и спонсируемый организацией Clinical Resource Audit Group (CRAG), изучил данные по тонзиллэктомии по всей Шотландии за год (с февраля 1992 г.). Исход лечения оценивался методом анкетирования пациентов через 6 и 12 месяцев после операции и выявил высокий уровень удовлетворённости результатами лечения (97%) с долей ответивших 75 % через 6 месяцев и 45 % через год.

Доказательные данные в пользу хирургии при боли в горле Литературы по хирургическому лечению при боли в голе существует мало. Большинство опубликованных исследований относятся к лечению боли в горле в педиатрии. Текущие общепринятые показания к хирургии, т.е. семь эпизодов тонзиллита за предыдущий год, пять эпизодов в каждом из предыдущих двух лет, или три эпизода в каждом из предшествующих трех лет были взяты с потолка. Они не принимают во внимание динамику состояния и не делают различия между детьми и взрослыми, у которых болезнь может протекать по-разному. Те немногочисленные данные о боли в горле у взрослых и эффективности тонзиллэктомии фактически не соответствуют современным стандартам, но предполагают, что хирургическое вмешательство является предпочтительным.

Тонзиллэктомия в педиатрии Данных в поддержку эффективности тонзиллэктомии у детей, не существует. Обзор Cochrane показал ограниченность эффективности тонзиллэктомии и аденотомии при боли в горле. У детей с тяжелой рецидивирующей болью в горле положительным моментом оказалось сокращение числа эпизодов боли в горле на три эпизода в первый год после операции, причем один из них был по тяжести средним или тяжелым. Сокращение числа эпизодов у пациентов с тяжелой симптоматикой один эпизод боли в горле был непосредственным последствием самой операции. Если говорить о детях с менее серьезными последствиями, польза от тонзиллэктомии и аденотомии гораздо скромнее: сокращение числа эпизодов на один эпизод боли в горле в первый год после операции, сокращение длительности болезни с 22 до 17 дней в среднем.
Свежих исследований по оценке эффективности тонзиллэктомии у детей, страдающих тяжелыми эпизодами боли в горле (именно у таких детей польза от операции должна быть наибольшей), пока не проводилось.
РКИ с участием 300 детей с низкой либо средней тяжестью боли в горле, проведенное в Нидерландах, показало, что аденотонзиллэктомия не оказалась затратоэффективной, т.к. польза от нее была зафиксирована небольшая.
В РКИ с участием 328 детей с болью в горле средней тяжести сопоставило тонзиллэктомию и аденотонзиллэктомию с методом наблюдения. В результате в «хирургической» группе детей было отмечено сокращение числа эпизодов боли в горле низкой тяжести, но этот коэффициент компенсировался наличием риска осложнений.67 Относительно детей, которым тонзиллэктомия явно может помочь, риск возникновения осложнений (довольно редких) не должен стать барьером к выполнению операции.
Детям с умеренной болью в горле средней тяжести больше подходит метод наблюдения, чем тонзиллэктомия.
Статистики по поводу того, какому именно контингенту детей с болью в горле тонзиллэктомия помогла, пока нет. Исследование NESSTAC сейчас находится в стадии разработки и будет включено в следующие редакции руководства. Аденотонзиллэктомия показана детям с обструкцией дыхания во время сна (апноэ) и пациентам, иногда страдающим от таких редких состояний, как длительная лихорадка.

Тонзиллэктомия у взрослых Согласно обзору Cochrane, данных в поддержку тонзиллэктомии у взрослых очень мало.65 Одно небольшое исследование свидетельствует о пользе тонзилэктомии у взрослых с установленным рецидивирующим фарингитом вызванным БГСГА. Тонзилэктомия сократила число эпизодов такого фарингита в течение 90 дней после операции (число пролеченных больных на одного излеченного [ЧБНЛ] =5). Тонзиллэктомия рекомендована при тяжелой рецидивирующей боли в горле у взрослых.

Критерии направления на тонзиллэктомию Разумно предположить, что рецидивы острого тонзиллита можно предотвратить с помощью тонзиллэктомии, но тонзиллэктомия не может предотвратить боль в горле другой этиологии. Таким образом, прежде чем назначать тонзиллэктомию, следует подтвердить диагноз «рецидивирующий тонзиллит» путем изучения истории заболевания пациента и проведения клинического обследования; также, при возможности, следует дифференцировать его от генерализированного фарингита. Со временем частота эпизодов тонзиллита снижается, но эпидемиологические данные не отражают ситуацию по всем возрастным группам, чтобы делать прогнозы касательно каждого отдельно взятого пациента. Тонзиллэктомия требует краткосрочной госпитализации и общего наркоза, характеризуется болезненностью и иногда осложняется кровотечением. Возврат к привычной деятельности наступает в среднем через 2 недели.
Четыре контролируемых рандомизированных исследования тонзиллэктомии против нехирургических методов лечения боли в горле у детей были проведены еще до 1972 г. и ни одно из них не соответствует современным требованиям к контролируемым медицинским исследованиям. В наиболее часто цитируемом, в частности, рандомизация не была сбалансирована по частоте эпизодов или принадлежности к социальной группе. В этом исследовании число эпизодов боли в горле после тонзиллэктомии было значительно ниже, чем в контрольной группе, хотя когда была учтена общая длительность боли в горле, в том числе связанной с операцией (по дням), польза от тонзиллэктомии оказалась уже не столь очевидной. О рандомизированных контролируемых исследованиях среди взрослых пациентов нам не известно.
Несмотря на недостаток данных, многие неконтролируемые исследования предполагают, что польза от тонзиллэктомии у детей есть, и выражается она не только в сокращении числа эпизодов боли в горле, но и в улучшении общего состояния здоровья.
Пациенты должны соответствовать всем заявленным критериям:

боль в горле вследствие острого тонзиллита;
пять и более эпизодов боли в горле в год;
симптоматика, длящаяся минимум один год;
эпизоды боли в горле выводят из строя и не позволяют вести обычную деятельность.

Также необходимо отслеживать увеличение и сокращение частоты эпизодов боли в горле. Отметим, что при применении этих критериев, у терапевта могут быть затруднения с указанием числа эпизодов, т.к. пациенты не всегда обращаются к врачу при боли в горле. Также могут возникнуть сомнения, является ли боль в горле острым тонзиллитом. Бывают случаи, когда тонзиллэктомия может быть показана независимо от этих критериев. Окончательное решение о назначении конкретного метода лечения, должен принимать специалист с учетом всех клинических данных. Это решение должно быть принято только при условии обсуждения его с пациентом, с учётом существующих методов диагностики и лечения.

Отоларингологическая оценка Пациенты, с острой болью в горле редко направляются к специалисту, так что ответственность за диагноз лежит на терапевте. Несколько вопросов пациенту – о внешнем виде глотки, общем состоянии и наличии чувствительности в области шейных лимфоузлов, помогут уточнить диагноз. Специалисту также следует уточнить частоту эпизодов и оценить связанную с этим потерю работоспособности. Если критерии, указанные выше, подтверждаются, следует обсудить стратегию лечения и преимущества тонзиллэктомии с учетом возможности самостоятельного разрешения симптоматики и временной нетрудоспособности, связанной с операцией. Эта информация может быть подтверждена посредством анкеты пациента. О частоте повторной госпитализации в связи с кровотечением, пациента также следует предупредить и взять с него согласие на операцию. В некоторых случаях это обсуждение для пациента или его родителей может стать первым обсуждением, принимающим во внимание все факторы «за» и «против» операции. Кроме того, частота эпизодов боли в горле часто является субъективным, а не задокументированным показателем. В связи с этим, рекомендуется наблюдение в течение минимум полугода, когда пациент или его родители могут более объективно фиксировать число, длительность и тяжесть эпизодов заболевания. Это позволит более адекватно оценить возможные преимущества либо недостатки тонзиллэктомии в конкретном случае. По истечение шести месяцев о результатах можно доложить терапевту, который в случае необходимости выпишет направление к специалисту, либо предоставить результаты наблюдения на этапе стационарного обследования.
При наличии сомнений в необходимости тонзиллэктомии рекомендуется прибегнуть к тактике наблюдения в течении 6 месяцев, чтобы точно определить симптоматику и предоставить пациенту возможность взвесить вероятные последствия операции.

Послеоперационный уход Чаще всего пациенты после операции испытывают значительный дискомфорт Он может включать: боль в горле или ухе, лихорадку, затруднение глотания, дурной запах изо рта и снижение активности.
В связи с болью, возврат к обычной деятельности задерживается, а кроме того пациенты должны соблюдать диету. Эта проблема может повлиять на заживление ниш миндалин и может привести к повторному кровотечению.
При выписке из стационара больного/его опекунов следует снабдить письменной памяткой с контактными данными мед. учреждения, куда следует обратиться при возникновении проблем или осложнений.

Послеоперационная боль После тонзиллэктомии пациенты либо ответственные за них лица могут отказываться от применения анальгетиков в течение более, чем нескольких дней, в силу опасений, связанных с переносимостью препарата или его побочными эффектами. Исследование уровня послеоперационной боли было проведено в пяти РКИ с участием в целом 369 испытуемых. Только одно РКИ с участием 129 испытуемых было посвящено течению болевого синдрома связанного с тонзиллэктомией. На рисунке 1 смотри представленные сводные данные указанных РКИ.

Рис. 1. Уровень болезненности после тонзиллэктомии по дням.
Боль после тонзиллэктомии в большинстве случаев уменьшается в течение первых дней, но часто усиливается на 5-й день перед окончательным заживлением, стартующим с 6-го дня. Причина усиления боли на 5-й день неизвестна, но считается, что она не связана с инфекцией.
Групповое исследование показало, что именно на 5-7 день пациенты, перенесшие операцию, обращались за консультациями вне расписания, больше страдали от боли и принимали больше анальгетиков.
Терапевту следует иметь в виду, что боль после тонзиллэктомии может усилиться на 5-й день после операции.
Пациентам либо их опекунам при выписке из стационара следует предоставить устные и письменные рекомендации по поводу возможной боли, а также инструкции по безопасному приему анальгетиков, с указанием дозировки и длительности приема. Пациенты должны иметь достаточно анальгетиков на недельный период.

Местная анестезия На данный момент в Шотландии местная анестезия (МА) не является рутинной при выполнении тонзиллэктомии, хотя еще недавно это было не так. За последние 10 лет рутинное периоперационное введение МА было в Шотландии отменено благодаря разработке новых альтернативных методов анальгезии и противорвотных препаратов.
Усовершенствование методов борьбы с послеоперационной болью могло бы сократить период нахождения в стационаре, а некоторые центры надеются на то, что тонзиллэктомия станет операцией, проводимой амбулаторно. Осложнения, связанные с периоперационным применением МА, немногочисленны. Потенциальный положительный эффект – улучшенная тактика постоперационной анальгезии, сокращение времени заживления раны, более быстрая выписка из стационара.
В систематическом обзоре Cochrane указано, что данных в поддержку применения местной анестезии (инфильтрационно либо топически) нет. В пяти последующих РКИ положительного эффекта обнаружено не было.
Есть данные в поддержку анальгезии в течение первых нескольких часов после операции, но на фоне анальгезии, описанной выше, это уже не актуально.88-94 Четыре исследования заявляют об эффекте, длящемся более 24 часов, но говорят о том, что были проведены дополнительные инъекции (фентанил и клонидин) либо статистика в них неубедительна. В одном качественном РКИ с участием детей и взрослых указывается на положительный эффект в течение нескольких дней от «медленно высвобождающейся» топической анальгезии. Улучшенная анальгезия парацетамолом /НПВС/опиатами/противорвотными средствами, применяемая помимо этого метода, не имеет доказательной основы. Поскольку данные из различных качественных РКИ противоречат друг другу, мы воздерживаемся от рекомендаций по поводу МА.

Предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) Методы борьбы с послеоперационной тошнотой и рвотой включают в себя: противорвотные средства, разовая доза дексаметазона, акупунктура и проведение операции натощак (голодание перед операцией).
В двух обзорах Cochrane и одном РКИ была рассмотрена эффективность противорвотных препаратов в борьбе с ПОТР. В исследовании участвовали более 100000 человек. Дроперидол, метоклопрамид, андансетрон, трописетрон, доласетрон, дексаметазон, циклизин и гранисетрон по сравнению с плацебо оказались эффективными и не вызвали побочных эффектов. От тошноты либо рвоты страдают 80 из 100 человек после операции. Если этим 100 пациентам выдавали один из упомянутых препаратов, 72-ум из них он помогал, 28-ми – нет.
НПВС не вызывают усиленного кровотечения, требующего возвращения в операционную. Согласно данным 10 исследований (800 детей) при приеме после операции НПВС в рамках анальгетического режима, было отмечено меньше случаев ПОТР по сравнению с режимами, не содержащими НПВС; КР (коэффициент риска) 0,4 (95% ДИ 0,23-0,72).98 Рутинное применение противорвотных средств в борьбе с ПОТР после тонзиллэктомии относится к рекомендованным.
НПВС рекомендуются как одно из средств послеоперационной анальгезии для предотвращения ПОТР.
В обзоре Cochrane заключается, что дексаметазон является эффективным, относительно безопасным и недорогим средством для предотвращения рвоты у детей после тонзиллэктомии либо аденотонзиллэктомии. При применении дексаметазона у 4-х детей только у одного наступил положительный эффект (NNT=4). NNT – число больных, которое требуется для получения одного положительного результата. При применении дексаметазона осложнений зафиксировано не было.101 В отношении эффективности дексаметазона для предотвращения ПОТР у взрослых данных не обнаружено.
Разовая интраоперационная доза дексаметазона внутривенно рекомендуется детям при тонзиллэктомии либо аденотонзиллэктомии.
Разовая периоперационная доза дексаметазона внутривенно, возможно, также будет эффективной и в отношении взрослых, подвергающихся тонзиллэктомии либо аденотонзиллэктомии
Кокрановский обзор за 2004 год включил 26 исследований по акупунктуре/акупрессуре после тонзиллэктомии. Так же было выявлено одно относящееся к теме РКИ. Три исследования были посвящены Р6 стимуляции при тонзиллэктомии и ПОТР. Это исследование показало, что стимуляция точки Р6 эффективна при тошноте, рвоте и способствует снижению назначения противорвотных препаратов и может быть даже более действенным методом в отношении тошноты (рвоты) с противорвотными препаратами.
Стимуляция точки Р6 назначается из-за опасности возникновения ПОТР, когда противорвотные препараты являются неэффективными.
Стимуляцию точки Р6 также можно рекомендовать пациентам, страдающим только тошнотой, без рвоты.
В отношении эффективности голода перед операцией для предотвращения ПОТР данных не обнаружено. В обзор Cochrane предоперационного голодания у детей был включен ряд операций, и не ясно, какое именно число исследований было рассмотрено.106 Из 23 РКИ только в одном говорится о рвоте после операции и ни в одном не говорится о тошноте. Голодный режим, рекомендуемый в Кокрановском обзоре, уже принят за стандарт во многих педиатрических центрах при всех видах операций.
Мы не располагаем достаточными данными, чтобы рекомендовать предоперационное голодание детям перед тонзиллэктомией для предотвращения ПОТР.

Перечень рекомендаций при обсуждении В данном разделе разъясняется, на какую информацию пациенты/их опекуны вправе рассчитывать, а также как проводятся диагностика и определение тактики лечения. Данный перечень был составлен авторами руководства на основании их собственного практического опыта и понимания имеющейся информации. Диагностика

Сообщите пациенту, что рецидивирующая боль в горле успешно лечится.
Объясните, какие из методов лечения доступны в данном случае
Посоветуйте пациенту, либо его опекуну отлеживать длительность отсутствия на работе/в школе из-за боли в горле
Выдайте пациенту памятку по лечению боли в горле в домашних условиях, а также порекомендуйте обратиться к терапевту при появлении следующих симптомов:

Лечение

Порекомендуйте пациенту методы улучшения состояния и купирования боли;
Сообщите, что если назначаются антибиотики, курс лечения следует довести до конца;
Если пациенту предстоит тонзиллэктомия, проинформируйте его о необходимом периоде ожидания;
Проинформируйте пациента о том, что тонзиллэктомия не обязательно предотвратит ВСЕ эпизоды боли в горле в будущем; расскажите о разнице между вирусной и бактериальной этиологией боли в горле;
Проинформируйте пациента о необходимости нахождения в стационаре, об общей анестезии и возможных осложнениях, н-р, кровотечении.

Послеоперационный период

Сообщите о периоде восстановления и временной нетрудоспособности
Сообщите о том, что некоторые виды пищи могут спровоцировать дискомфорт, а также посоветуйте адекватное питье.

Выписка

Проинформируйте пациента об усилении боли на 5-й день после операции и о необходимости адекватного обезболивания
Выдайте памятку с контактной информацией леч. учреждения, в которое следует обратиться, если возникнут послеоперационные осложнения